Žiadosť o poskytovanie sociálnej služby

A. Žiadateľ

titul, meno a priezvisko                                                                                                              	
dátum  narodenia                                                     rodné číslo	
rodinný stav                                                             trvalý pobyt                                                	
telefón                                                                                                                                        poznámka	

B. Poskytovateľ sociálnej služby

Centrum sociálnych služieb Veľké Leváre, Ulica 1. mája 651, 908 73 Veľké Leváre	

C. Druh a forma sociálnej služby

              Zariadenie pre seniorov (pobytová forma)

              Denný stacionár (ambulantná forma)             

D. Poskytovanie sociálnej služby

Dátum začatia poskytovania sociálnej služby:............................................		

E. Vyhlásenie žiadateľa

Vyhlasujem,  že som všetky údaje uviedol/a pravdivo. Som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov ako aj toho, že neprávom prijaté služby som povinný/á nahradiť. 	

Veľké Leváre, ………………………….
								…………...…………………………….								podpis žiadateľa / zákonného zástupcu

K žiadosti je potrebné doložiť:
1.	Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
2.	Potvrdenie o príjme (dôchodkové rozhodnutie)
3.	Vyhlásenie o majetkových pomeroch